DRG资深专家刘芷辰:还需防范医疗服务质量下降 促进临床路径规范是大方向(2)

2019-07-08 17:25:40    中国经济网

以高编码为例,高编码是指为了提高卫生服务提供的补偿而对患者的资料进行错误的编码和分类。这种行为会导致卫生统计数据的歪曲和筹资体系的滥用。在实行DRG定额支付后,面对强加的预算限制,医院可能会出现倾向于错误编码的情况。

由于医疗诊断中存在医学问题的合理多变以及不确定性,诊断上的细微差别以及措词上的轻微不精确都可能造成DRG补偿的重大后果。这些医学上的多变和不确定性造成了医院和对医疗费用进行补偿的保险公司的信息不对称。因此,从这个意义上说,高编码问题在理论上不可避免,不管怎么做,都会发生。

美国在实施DRG的最初十年,每当对 DRG系统作一次修订之后,就会出现新一轮的高编码。有研究发现,在25%的非营利性医院和32%营利性医院中存在高编码风险问题。

许多国家正在研究抑制这类现象的办法,例如建立奖励制度以鼓励医院正确编码。综合来看,对于高编码问题,医保基金和医疗机构之间也存在长期博弈的过程,具体措施包括数据质量监管、费用控制和医疗质量监管、医疗效率监管及成效监管等。加强对编码的审核,以大数据为支撑进行监管。还可以采取一些奖惩机制,对表现不好的医疗机构给予惩罚,以达到更好的监管成效。

NBD:您刚才也提到DRG可能会造成医疗服务下降,请问该如何避免?

刘芷辰:就如同上面提及的一样,任何一种支付方式都会有一些激励的方向,也会有一些不利影响。例如按项目付费的好处在于能够提高服务质量,但也容易造成过度医疗。而DRG付费可能会使医院过于注重成本控制,出现医疗服务质量下降的情况。

这需要通过一些措施来规范。例如,临床路径的规范就是防止降低医疗服务质量的好办法。即临床路径已经设计完备,各项成本也已清晰,医疗服务只要按照正规的临床路径来,就能够保证质量。

NBD:该如何促进临床路径的规范?

刘芷辰:做到全国统一是很难的。这是因为不同的医疗机构与医生的服务能力存在差异。未来的方向是,一个区域同层级医院的临床路径慢慢趋同。另外就是,一些高层级医院以及大专科,不断指导低层级医院的临床路径,以促进趋同。但疑难杂症方面,大医院和小医院的差异不可避免。

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